| お申込みコース名 |
ライトコース |
| お名前* |
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| ふりがな* |
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| メールアドレス* |
例：info@ragna.co.jp |
メールアドレス
（再入力）* |
例：info@ragna.co.jp |
| 携帯電話番号* |
例：090-1234-5678 |
希望地*
（「銀座でも新宿でOK」
という場合には、
銀座と新宿の両方に
チェックしてください） |
銀座
新宿
渋谷
横浜
その他の希望地
（「その他の希望地」の場合、出張交通費が別途かかります。） |
| 希望日* |
第1希望
第2希望
第3希望
【希望日の指定は本日より１週間以後】 の日程でご指定ください。
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| ■サイズ情報 |
※当日は試着しながら選ぶので、おおよその情報で大丈夫です |
| 身長* |
cm |
| ウエスト* |
cm |
| 靴のサイズ* |
cm |
| ■ご要望の内容 |
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買物のご予算*
（おおよその金額でOKです） |
万円 〜 万円くらい |
スタイリングのご用途
（結婚式の２次会向け、
など用途がありましたら
ご記入ください） |
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ご要望・メッセージ
（特別なご要望がある際、
ご記入ください） |
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